NOVITA' NEL TRATTAMENTO DELL' EDEMA MACULARE CISTOIDE

Nella parte centrale della retina, la macula, esiste un delicato equilibro cellulare che permette una nutrizione ottimale alle cellule deputate alla visione e un apporto/esporto di liquidi, con mantenimento della fisiologica conformazione e pertanto anche della visione.
Ci sono però delle malattie in cui questo equilibrio viene meno, lentamente nel tempo come nella retinopatia diabetica, o in forma acuta come nelle trombosi, nelle forme infiammatorie, o dopo un intervento di cataratta.
In tali casi il liquido che si forma chiamato edema non viene asportato, si accumula nella retina e la vista peggiora. In tali casi è necessario effettuare una diagnosi precisa che per lo più non è difficile, e impostare una cura che sarà diversa a seconda del tipo di malattia.
E tra queste malattie la più importante e frequente è l'edema maculare nel diabete (EMD). L'acuità visiva di questi pazienti può variare da normale a molto ridotta, sfiorando talvolta la cecità.

Diagnosi di edema maculare

La diagnosi di edema maculare clinicamente significativo, è basato sull'evidenza all'esame del fondo oculare di un aumento dello spessore retinico, mediante lente a contatto o di Volk.
Deve comunque essere eseguita una fluorangiografia retinica che ci permette di “vedere” la lesione e soprattutto l'OCT (Fig 1), una tomografia a luce coerente, senza mezzo di contrasto, che ci quantifica la quantità di edema presente.

QUALE E' L'APPROCCIO TERAPEUTICO NELL'EDEMA MACULARE DIABETICO?

L'ETDRS è un importante studio americano degli anni 80 che ha sottolineato la necessità di effettuare un trattamento laser nell'edema diabetico e ci dà delle indicazioni su quando e come farlo.
Nel trattamento laser il mio approccio differisce leggermente dalle linee guida dell'ETDRS.
L'ETDRS mette in risalto l'importanza del trattamento diretto dei microaneurismi per controllare l'edema. Tuttavia studi successivi hanno dimostrato che i microaneurismi sono transitori e il laser agisce sull'epitelio pigmentato retinico.
Questo è dimostrato dal fatto che un laser fatto “a griglia”, che non tratta direttamente i microaneurismi, è ugualmente efficace, e anche che l'uso di altre lunghezze d'onda quali il giallo, il rosso e anche l'infrarosso, che non sono molto assorbite dai microaneurismi, sono efficaci nell'EMD (Figura 2).

Per questi motivi io non tratto sempre e solamente direttamente i microaneurismi ma a tutti i miei pazienti eseguo un trattamento laser parziale o a griglia attorno alla fovea, la zona visiva centrale, che non viene toccata. Il trattamento è ambulatoriale, indolore, ma è necessaria una buona esperienza nel laser.
È molto importante essere prudenti e non eccedere nel trattamento che potrebbe creare grossi scotomi al paziente ed in questo ci aiutano sia l'esperienza sia i tipi di laser sempre più tecnologicamente avanzati.

CI SONO ALTRE INDICAZIONI AL TRATTAMENTO LASER NELL'EMD?

Innanzitutto è importante valutare quando intervenire.
Infatti ci sono alcune lesioni che possono ancora migliorare e regredire spontaneamente come per esempio migliorando il controllo della glicemia. Inoltre particolare attenzione va data a lesioni molto vicine alla fovea in presenza di buona acuità visiva per non creare sintomi visivi .
In questi casi tratto solo un piccolo quadrante e osservo.
L'ETDRS non tratta i pazienti con un visus superiore a 8/10, ma in alcuni casi è conveniente anche un trattamento laser con buon visus.

QUALI SONO I RISULTATI DEL TRATTAMENTO LASER A GRIGLIA?

Circa il 70% dei pazienti conserva l'acuità visiva che hanno prima del trattamento.
Questo è un ottimo risultato, ma spesso non è apprezzato come un beneficio dai pazienti.
Molti pazienti si aspettano che l'acuità visiva aumenti dopo il trattamento, ma questa non è la regola. Studi molto ampi hanno dimostrato che solo dal 12% al 17% dei pazienti sottoposti a trattamento a griglia possono avere un miglioramento dell'acuità visiva, mentre dal 10% al 13% possono peggiorare.
È molto importante discutere questi risultati col paziente prima di eseguire il trattamento.
Il tempo minimo per la risoluzione dell'edema è di circa tre mesi, più spesso da cinque a sei mesi, mentre occorre anche un anno per la risoluzione degli essudati.
Io vedo il paziente dopo quattro -sei mesi dal primo trattamento e non faccio mai un secondo trattamento prima di quattro mesi.

COS'ALTRO E' IMPORTANTE INDAGARE IN PAZIENTI CON EDEMA MACULARE?

In questi pazienti è importante indagare la presenza di ipertensione, naturalmente il controllo della glicemia, ma soprattutto la funzionalità renale.
L'insufficienza renale peggiora l'EMD e può essere controllato con la dieta e l'adeguata terapia.
Se un paziente che sta bene improvvisamente sviluppa un EMD è molto importante indagare la funzionalità renale.

QUALE E' OGGI IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NELL'EDEMA MACULARE?

In questi casi la vitrectomia con la rimozione della ialoide posteriore ha un ruolo a mio avviso importante.
È stata inizialmente applicata in pazienti con una ialoide molto spessa, che contraendosi provoca un'importante trazione maculare riducendo l'acuità visiva.
I primi risultati di questi casi sono molto incoraggianti anche se le modalità di riduzione dell'edema non sono chiare.
Ci sono due ipotesi principali: la prima è che la rimozione del vitreo aumenti la diffusione di ossigeno nella cavità vitrea e quindi l'ossigeno permetta la costrizione dei vasi retinici interni con conseguente riduzione del flusso pressorio e quindi dell'edema.
In questo caso la vitrectomia agirebbe come ossigenatore.
La seconda è che la ialoide e/o la limitante interna facciano da tappo per l'edema, o il VEGF o altre sostanze. La loro rimozione permetterebbe la liberazione di questi e la riduzione dell'edema.
Entrambe queste ipotesi sono compatibili con l'osservazione.

QUALI SONO LE INDICAZIONI?

Le indicazioni per la chirurgia nell'EMD si stanno ancora studiando.
Alcuni chirurghi operano tutti i pazienti che non hanno avuto beneficio al trattamento laser.
Altri aspettano due o più trattamenti laser prima di operare.
Altri ancora valutano l'efficacia delle altre cure come le iniezioni intravitreali ed agiscono in caso di insuccesso.
L'OCT è di grandissimo aiuto.
Ci consente di fotografare la presenza di membrane che creano una trazione sulla retina e ci danno una precisa indicazione terapeutica anche se tale decisione è presa singolarmente dallo specialista oculista della retina.

QUALI SONO LE COMPLICANZE DI QUESTA CHIRURGIA ?

Le complicanze includono quelle di qualsiasi vitrectomia, ma in particolare nell'edema maculare la limitante tende a frammentarsi durante l' asportazione (peeling) con lievi sanguinamenti, talora è difficile da identificare e spesso la retina sottostante è sottilissima.
La tecnologia ci aiuta e man mano che passa il tempo le complicanze sono sempre meno frequenti.

COMUNQUE PER IL MOMENTO IL PRIMO APPROCCIO ALL'EMD RESTA IL TRATTAMENTO LASER

Si a mio parere il laser è la prima terapia.

COSA FARE IN CASO DI EDEMA MACULARE IN CUI IL LASER NON SI DIMOSTRA UTILE?

Una volta effettuato un trattamento laser si osserva e si valuta il paziente mediante visite specialistiche e OCT.
Se l'edema dovesse peggiorare o non migliorare abbiamo a disposizione le iniezioni intravitreali.
In pratica è stato osservato il ruolo del VEGF una proteina che stimola la formazione di liquido in condizioni patologiche.
Ultimamente si sono affacciati alla ns attenzione alcuni farmaci, Avastin, Lucentis e Macugen che una volta iniettati direttamente nell'occhio possono diminuire l'edema e spesso anche migliorare la vista (Fig. 3).

Il problema di questi farmaci è che l'efficacia delle iniezioni intraoculare dura circa due-tre mesi e pertanto devono essere ripetute.
Come abbiamo visto le iniezioni non sono senza rischi e pertanto, soprattutto in persone giovani devono essere valutate attentamente.
Inoltre per alcuni di questi farmaci come Macugen e Lucentis non c'è rimborsabilità e il costo non è basso.

QUALE FARMACO UTILIZZARE NELL'EDEMA?

Come già detto i farmaci utilizzati attualmente sono l'Avastin e Lucentis e molto meno il Macugen. Non esistono attualmente studi che evidenziano una maggiore efficacia di un farmaco rispetto all'altro, ma l'Avastin, non essendoci degli studi riconosciuti per la sua approvazione, è considerato Off Label; mentre il Lucentis è stato attualmente registrato a livello ministeriale però non è rimborsabile.

COSA CI PROSPETTA IL FUTURO?

Come già segnalato gli studi sull'efficacia di Avastin, Lucentis e Macugen aumentano e ci permettono di apprezzare via via la loro efficacia.
Inoltre sono allo studio nuovi farmaci ma attualmente ancora in fase sperimentale.
Inoltre un capitolo interessante è alcune piccole capsule a base di cortisone che, iniettate direttamente nell'occhio, possono diminuire l'edema per parecchi mesi.
Inizierà a breve anche una sperimentazione italiana a riguardo. Penso che l'edema maculare sia un problema farmacologico per il quale ancora non troviamo il farmaco giusto.
Ma sono fiducioso che avremo nel tempo farmaci e opzioni di cure sempre più potenti ed efficaci in tutti gli edemi.